Name: [Ihr Name]
Adresse: [Ihre Straße] [Hausnummer]
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Land: Deutschland
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Umsatzsteuer-Identifikationsnummer gem. § 27 a UStG: [Ihre USt-ID]
[Ihre Rechtsform, z.B. Einzelunternehmer/Gesellschaft]
Der Versicherer ist die [Name der Versicherung], [Adresse], Versicherungsnummer: [Nummer]
[Zuständige Kammer/Behörde]
Wir nehmen nicht an Streitbeilegungsverfahren vor einer Verbraucherschlichtungsstelle teil.